FAXご注文書
●お申込人

フリガナ
 　　　　　　　
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●お届け先　※お届け先がお申込人様と同じ場合はご記入の必要はありません。

フリガナ
 　
氏名
 　 　　　　　　　　　　　　　様
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●お支払い方法　　※いずれかにチェックをして下さい。

□ 代金引換
□ E-コレクト
□ 銀行振込

●ギフト仕様　※どちらかにチェックをして下さい。(「有り」の場合はラッピングNo、用途もご記入下さい)

□ 無し
□有り
ラッピングNo.
 　
色※種類がある
場合のみ
　
熨斗
有・無　　　　　
用途・備考
 　
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　※「用途」によりラッピングに使用するシールが変わります。
　●ご注文の品
商品コード
商品名　
色・サイズ
個数
備考
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　

●ご郵送(日時指定がある場合のみご記入下さい。)

日時指定
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ご注文後ご確認の連絡をFAX又はお電話にてさせて頂きます。
FAX:03-3603-4387